Генитальная папилломавирусная инфекция вызывается вирусом папилломы человека (ВПЧ) и характеризуется поражением кожных покровов и слизистых оболочек.
Симптомы вируса папилломы человека ВПЧ
Бородавки
Генитальные бородавки, венерические бородавки, остроконечные кондиломы, экзофитные кондиломы.
Плоские поражения эпителия
Большинство плоских поражений эпителия считается стадией предрака.
Какие области тела поражает ВПЧ
Вирус папилломы человека поражает кожу и слизистые, обладая высоким сродством к эпителиальным тканям половых органов, пищевода, анального канала и дыхательных путей. Выделяют более 130 типов вируса папилломы человека, около 40 типов из них могут поражать аногенитальную область (область половых губ и влагалища у женщин, полового члена у мужчин, область ануса обоих полов).
Виды ВПЧ
Существуют высоко- и низкоонкогенные типы вируса, различающиеся способностью вызывать рак шейки матки. Большинство случаев ВПЧ-инфицирования бессимптомны, субклинические формы или интраэпителиальные плоскоклеточные поражения. Меньшая их часть представлена генитальными кондиломами, характеризующимися экзофитными разрастаниями эпителия.
Поражения, вызываемые онкогенными типами, строго ассоциируются с цервикальной неоплазией и в меньшей степени с неоплазией влагалища, вульвы, перианальной области (30-50%). Выделены 13 высокоонкогенных типов ВПЧ, вызывающих рак шейки матки. Другие типы вируса папилломы человека играют определенную роль в развитии рака кожи, ротоглотки, заднепроходного канала и полового члена. Рак шейки матки диагностируют в среднем через 20 лет после заражения высокоонкогенным типом ВПЧ, но в последние годы нередко отмечают более быструю малигнизацию.
У 5 – 30% женщин выявляются одновременно несколько типов ВПЧ. Согласно официальной статистике, в РФ ежегодно регистрируется примерно 50 тысяч новых случаев папилломавирусной инфекции. По данным международных исследований, распространенность ВПЧ среди молодых женщин достигает 30%.
Пути передачи ВПЧ
Все виды половых контактов.
Перинатальное заражение происходит редко. Симптомы ВПЧ-инфекции (высыпания в промежности и на голосовых связках) обычно проявляются в течение первых 2 лет жизни.
Клиническая картина
Считается, что инкубационный период до клинического проявления ВПЧ-ассоциированных заболеваний может составлять 1 – 8 месяцев. Кондиломы представляют собой экзофитные образования, иногда напоминающие цветную капусту, на коже, слизистой промежности и перианальной области, а также на слизистых оболочках. Могут быть множественными, асимметричными и полиморфными. Возможно изменение размеров и числа генитальных кондилом, нередко завершающееся исчезновением высыпаний. У женщин ВПЧ чаще всего поражает шейку матки, влагалище, вульву и перианальную область.
Классификация ВПЧ-ассоциированных заболеваний
Изменения плоского эпителия низкой степени злокачественности (аногенитальные кондиломы шейки матки, легкая дисплазия).
Изменения плоского эпителия высокой степени злокачественности (умеренная и тяжелая дисплазия и рак).
Инвазивный рак.
Субъективные симптомы ВПЧ-инфекции
Такой формы заболеваний половых органов и анального канала обычно отсутствуют. Характерно быстрое увеличение размеров и числа остроконечных кондилом, особенно во время беременности. Изредка выявляются такие проблемы пациентки, как кровотечение, отделяемое и зуд в очагах поражения.
Лабораторные исследования ВПЧ
Эпителиальные клетки с влагалищной части шейки матки получают с помощью шпателя. Для получения клеток с переходной части шейки матки и цервикального канала можно использовать щеточку, тампон или другой инструмент. Имеются различные коммерческие наборы для выявления ДНК вируса папилломы человека, к которым прилагаются инструменты для получения проб. Для исследования спинномозговой жидкости, содержимого материала везикул и язв все чаще применяют МАНК, главным образом ПЦР.
Чувствительность
Специфичность ПЦР — практически 100%, результат готов очень быстро. Метод позволяет определить тип ВПЧ.
Цитологическое исследование материала с шейки матки
Регулярное проведение цитологического исследования позволяет своевременно выявить и вылечить предрак шейки матки. Для выявления рака шейки матки и предраковых заболеваний применяют два метода: фиксация мазка на предметном стекле с помощью аэрозольного фиксатора (классический Пап-тест) и цитологическое исследование тонкослойных мазков жидких препаратов (в России этот метод доступен в некоторых лабораториях).
Цитологическое исследование тонкослойных мазков жидких препаратов у женщин, не относящихся к группе высокого риска, чувствительнее обычного исследования мазка на предметном стекле. Такие мазки реже оказываются непригодными. Регулярное цитологическое исследование мазков с шейки матки необходимо всем женщинам, ведущим половую жизнь (через 3 года после начала половой жизни, согласно североамериканским рекомендациям, и с возраста 25 лет, согласно европейским рекомендациям).
При нормальном иммунитете цитологическое исследование следует выполнять ежегодно или каждые 3-5 лет.
Рекомендации «Сети по профилактике рака шейки матки»
Больные с иммунодефицитом, особенно ВИЧ-инфицированные, требуют более пристального внимания. Ведение больных планируется индивидуально. Рак шейки матки чаще встречается у ВИЧ-инфицированных женщин и тех, кто не проходил регулярного обследования.
Типирование вируса папилломы человека
Канадский форум по профилактике рака шейки матки также рекомендует типирование вируса папилломы человека, которое эффективнее повторных цитологических исследований мазков с шейки матки. В США для предварительной диагностики одобрено цитологическое исследование тонкослойных мазков жидких препаратов в сочетании с типированием вируса папилломы человека у женщин старше 30 лет.
Кольпоскопическое исследование ВПЧ
Показания к кольпоскопии
Видимые кондиломы и подозрительные изменения эпителия шейки матки. Изменения при цитологическом исследовании мазка с шейки матки. Двукратное (с интервалом 6—12 месяцев) выявление ДНК вируса папилломы человека высокоонкогенных типов даже в отсутствие цитологических изменений в мазке с шейки матки.
Проба с уксусной кислотой
На кожу промежности или на шейку матки наносят 5% раствор уксусной кислоты. Через 1-3 минуты эпителий, пораженный вирусом папилломы человека, приобретает белую окраску. Проба часто дает ложноположительные результаты у больных обоего пола. Пробу с уксусной кислотой применяют при кольпоскопии для выявления поражения на доклинической стадии.
Аноскопия
Применяется при остроконечных кондиломах анального канала. Для предварительной диагностики рака анального канала проводят цитологическое исследование мазков и определение ДНК вируса. При положительных результатах показана аноскопия с высоким разрешением (особенно важно для ВИЧ-инфицированных).
Уретроскопия
Уретроскопия показана при остроконечных кондиломах мочеиспускательного канала, не поддающихся обычному лечению.
Особое внимание
Атипичные или незаживающие кондиломы.
Признаки, заставляющие заподозрить злокачественное новообразование: пигментация высыпаний, кровоточивость, длительно незаживающие язвы, длительный зуд, высыпания, не поддающиеся лечению. При подозрительных высыпаниях необходима консультация опытного специалиста и, возможно, биопсия.
Лечение аногенитальных бородавок
Для генитальных кондилом характерно упорное рецидивирующее течение, но у 90% больных они полностью проходят без лечения в течение 2 лет, особенно в молодом возрасте за счет клеточного иммунитета. ВПЧ-поражения шейки матки разрешаются в 90—95% случаев. Однако исчезновение кондилом не означает полной элиминации вируса папилломы человека. Независимо от схемы лечения, в 20—30% случаев кондиломы появляются вновь на тех же участках или в других местах. Все схемы лечения приводят к развитию местных кожных реакций, которые обычно требуют уменьшения интенсивности лечения.
Методы лечения бородавок
Применяемые больными самостоятельно: нанесение на высыпания имиквимод, подофиллотоксин.
Применяемые врачом: криодеструкция (можно применять во время беременности), дихлоруксусная или трихлоруксусная кислота (можно применять во время беременности), солкодерм (смесь кислот), фульгурация, деструкция электрическим током, углекислотным лазером, хирургическое лечение.
Лечение половых партнеров в отсутствие симптомов не показано.
ВПЧ-инфекция у детей и беременных
При беременности Пап-тест является частью рутинного наблюдения. Особое внимание у беременных с ВПЧ-инфекцией уделяется санации влагалища и коррекции микробиоценоза. Если кондиломы являются препятствием для рождения ребенка, проводится кесарево сечение.
В 50% случаев кондиломы, появившиеся во время беременности, исчезают в течение 3 месяцев после родов. При обнаружении генитальных кондилом у детей старше 18 месяцев, в особенности в возрасте старше 2 лет, следует исключить сексуальное насилие.
Наблюдение
После исчезновения генитальных кондилом женщинам продолжают ежегодно проводить регулярные цитологические исследования мазков с шейки матки (возможно, с типированием вируса). При выявлении изменений в цитологических мазках с шейки матки пациентки должны наблюдаться 1 раз в 6 – 12 месяцев в зависимости от ситуации до полного разрешения процесса.
Женщинам с наличием онкогенных типов ВПЧ необходимо проводить цитологическое и кольпоскопическое обследование, при наличии показаний — консультирование у соответствующих специалистов и дополнительное обследование.
Первичная профилактика ВПЧ-инфекции
Снижение факторов риска благодаря информированию населения о методах профилактики ИППП
Вакцинация
ВПЧ-инфекция отличается эпителиофильностью вируса, который не проникает в кровь и не вызывает активной реакции иммунной системы. Вакцина имеет только профилактический эффект, не обладая лечебным действием.
«Гардасил» направлена против четырех типов ВПЧ (16, 18, 6,11). В РФ эта вакцина рекомендуется к использованию у девочек и мальчиков до начала половой жизни, начиная с возраста 9 лет, и у женщин до 26 лет195.
Бивалентная вакцина «Церварикс» направлена против ВПЧ 16-го и 18-го типов. Разрешено использование этой вакцины у девочек начиная с возраста 9 лет и у женщин до 25 лет.
Вакцины эффективны в профилактике тяжелых форм предрака и рака шейки матки, вульвы и вагины, а также экзофитных кондилом (генитальных бородавок).
Презервативы
Использование презерватива снижает, хотя полностью и не исключает, риск заражения ВПЧ.
Достоверный фактор риска ВПЧ-инфекции – большое число половых партнеров.
Предполагаемые факторы риска рака шейки матки
Курение, в том числе пассивное.
Длительный прием пероральных контрацептивов (более 5 лет).
Большое число беременностей.
Другие ИППП (вызванные Chlamydia trachomatis, вирусом простого герпеса типа 2,ВИЧ).
Неполноценное питание (особенно с малым количеством антиоксидантов в рационе).
Иммунодефицит (СПИД, трансплантация органов, иммуносупрессивная терапия).
Большое число половых партнеров, раннее начало половой жизни, половые контакты с лицами, инфицированными ВПЧ.
Генетическая предрасположенность: полиморфизм некоторых генов, которые кодируют белки, регулирующие клеточный цикл.
Вторичная профилактика ВПЧ-инфекции
Включает скрининг населения с целью выявления заболевания на стадии предрака и его своевременного излечения.
