Генитальный герпес у женщин

Заболевание может передаваться половым путем. Заболеваемость герпетической вирусной инфекцией в РФ составляет примерно 23 на 100 тысяч населения в год. Реальная заболеваемость может быть выше. Во всех странах отмечается рост заболеваемости и распространенности ВПГ-1 и ВПГ-2. Данные США показывают, что ежегодно антитела к ВПГ-2 выявляются у 8 из 1000 американцев. Возбудитель генитального герпеса – вирус простого герпеса типов 1 и 2 (ВПГ-1 и ВПГ-2), Herpes simplex virus 1, 2.

Пути передачи генитального герпеса

• Половой — все виды половых контактов. При половом контакте женщины чаще заражаются от мужчин ВПГ, чем мужчины — от женщин.
• Внутриутробный (через плаценту, через плодные оболочки)
• Во время родов
• Контактный путь заражения
• Бытовой (через посуду и туалетные принадлежности)
• Самозаражение (распространение инфекции с больного участка на здоровый)

Симптомы генитального герпеса у женщин

Инкубационный период в среднем составляет 6 суток. В продромальном периоде наблюдаются жжение, зуд, реже — дискомфорт в области последующих высыпаний. Эти ощущения можно объяснить воспалительным процессом в нерве вследствие перемещения по нему вируса из паравертебральных ганглиев, которые являются резервуаром латентного ВПГ. У больных отмечается нервно-психические проявления: сонливость, головная боль, подавленное настроение.

Около 60% новых случаев заражения ВПГ-2 протекают бессимптомно.

Манифестный герпес половых органов в 80% случаев имеет типичные клинические проявления, а в 20% протекает атипично (высыпания могут отсутствовать, возможны боль в половых органах, уретрит, цервицит и др.).

Клинические симптомы первичной инфекции

Первый эпизод генитального герпеса в отсутствие антител к вирусу простого герпеса:

• обширные болезненные везикулы и язвы на половых органах (включая влагалищную часть шейки матки);
• общие симптомы интоксикации — лихорадка, миалгия (примерно 60% случаев);
• увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов (примерно 80% случаев);
• затяжной характер течения: в среднем до 16 суток у мужчин и 23 суток — у женщин;
• осложнения: серозный менингит (16—26%), высыпания на других участках тела (10—28%).

При вторичной инфекции (рецидиве) отмечается меньшая выраженность симптомов, чем при первичной инфекции, что обусловлено наличием гуморального иммунитета. Герпес половых органов, вызванный ВПГ-2, рецидивирует в среднем чаще, чем вызванный ВПГ-1.

Факторы, способствующие рецидиву заболевания

• фаза менструального цикла,
• эмоциональное напряжение,
• интеркуррентные заболевания (особенно сопровождающиеся лихорадкой),
• половой акт,
• хирургическое вмешательство,
• прием некоторых препаратов и др.

Заражение ВПГ не всегда вызывает клинически выраженное заболевание, имеют место носительство и латентное течение заболевания. Частота бессимптомного вирусоносительства составляет 7%.

Герпес и беременность

Во время беременности ВПГ может являться одной из причин привычного невынашивания беременности и развития уродств плода. Перинатальные потери при неонатальном герпесе составляют 50-70%, причем 70% инфицированных детей рождаются от матерей с бессимптомным течением генитального герпеса.

Клиническая картина рецидива

• продромальный период составляет 1,2—1,5 сут. и отмечается в 43—53% наблюдений;
• общие симптомы интоксикации отмечаются у 5—16% больных;
• высыпания в аногенитальной области обычно ограниченные, небольших размеров (около 10% от площади поражения при первичной инфекции);
• высыпания сохраняются в среднем 9,3—10,6 сут.;
• осложнения редки: менингит (1%), высыпания на других участках тела (8%).

С течением времени средняя частота рецидивов снижается. Однако у 25% больных число рецидивов через 5 лет после начала заболевания увеличивается.

Характерный признак ВПГ – появление отдельных множественных везикул на фоне гиперемированной, отечной слизистой оболочке пораженного участка. Величина везикул 2 – 3 мм, группа их занимает от 0,5 до 2,5 см пораженной поверхности. Эта стадия заболевания непродолжительная (2-3 дня), везикулы в дальнейшем вскрываются и на их основе образуются язвы неправильной формы. Язвы покрываются желтоватым налетом, заживают в течение 2-4 недель без образования рубцов. Заживлению язв сопутствует исчезновение общих симптомов заболевания. По данным литературы, рецидивы герпеса половых органов наблюдаются у 50-70% женщин после исчезновения первичных проявлений заболевания.

В зависимости от локализации выделяют три стадии герпетического процесса гениталий:

• 1 ст. – поражение герпесом наружных половых органов,
• 2 ст. – поражение влагалища, шейки матки, уретры,
• 3 ст. – поражение матки, придатков, мочевого пузыря.

Физиологические проблемы пациентки при генитальном герпесе

• высыпание везикул,
• образование язв,
• локальная боль,
• жжение,
• тяжесть в нижних отделах живота,
• дизурические явления,
• недомогание,
• головная боль,
• раздражительность,
• нарушения сна,
• субфебрилитет.

Психологические проблемы пациентки при генитальном герпесе

• страх инфицировать других людей;
• страх быть осужденным или отвергнутым половым партнером;
• одиночество, депрессия, низкая самооценка;
• опасения, что болезнь негативно повлияет на репродуктивную функцию.

Способы уменьшения риска передачи герпеса половых органов

1. Исключение контакта с пораженными областями тела в период активного выделения вируса (с начала продромального периода до полного разрешения высыпаний).
2. Использование презервативов.
3. Профилактический прием противовирусных препаратов снижает частоту рецидивов, вероятность бессимптомного выделения вируса и риск передачи инфекции.
4. Исключение других ИППП.
5. Больных (в том числе мужчин) информируют о риске заражения новорожденного. Беременные должны сообщать о наличии аногенитального герпеса своему лечащему врачу.
6. При герпесе половых органов риск инфицирования ВИЧ вдвое выше.

Диагностика генитального герпеса у женщин

• Для исследования содержимого везикул и язв применяются МАНК. Чувствительность и специфичность МАНК составляют около 100%, результат готов очень быстро.
• При первичной инфекции вначале появляются IgM, а впоследствии — IgG. Титр IgM обычно снижается через несколько месяцев, поэтому их наличие косвенно свидетельствует о недавнем заражении. Первичную инфекцию диагностируют в отсутствие антител к ВПГ в разгар болезни и при появлении их в период выздоровления (сероконверсия). Большинство больных становятся серопозитивными в течение 3—6 недель. Через 12 недель от начала заболевания сероконверсия отмечается в 70% случаев.
• Внедрение в практику методов определения типоспецифических антител позволит диагностировать первичную инфекцию и определять тип вируса простого герпеса, вызвавшего заболевание.

Лечение генитального герпеса

Первичный эпизод. Лечение назначают только при наличии выраженных симптомов. Иногда необходимы обезболивающие и слабительные лекарственные средства. Задержка мочи — показание для госпитализации.

У пациентов с обострениями аногенитального герпеса 6 и более раз в год супрессивная терапия позволяет снизить их частоту на 70—80%. У некоторых пациентов на фоне супрессивной терапии обострений аногенитального герпеса не отмечается. Постоянный прием противовирусных средств повышает качество жизни пациентов. Если рецидивы возникают реже 6 раз в год или реже, чем каждые 2 месяца, рекомендуется эпизодическое лечение.

Отдельные эксперты предлагают профилактическое лечение герпеса во время беременности.

Лечение начинают на сроке 36 недель противовирусными препаратами и продолжают вплоть до родоразрешения.

Герпес новорожденных

В некоторых развитых странах заболеваемость герпесом новорожденных составляет 5,85 на 100 тысяч новорожденных. Беременным с герпесом половых органов в анамнезе требуется особое внимание. Около 5% случаев герпеса новорожденных обусловлены внутриутробным заражением, 15% — заражением во время родов (обычно ВПГ-1). Риск инфицирования плода от матери наиболее высок на поздних сроках беременности в случае первичного заражения матери ВПГ-1 или ВПГ-2, когда к моменту родов иммунный ответ полностью не сформирован. Специфические антитела к ВПГ не проникают через плаценту и не попадают в организм новорожденного. В четырех случаях из девяти это приводит к развитию герпеса новорожденных.

Риск инфицирования ребенка

• При первичной инфекции у матери и наличии высыпаний к моменту родов риск составляет 50%. В 70% случаев герпеса новорожденных у матери в анамнезе не было герпеса половых органов.
• При родах через естественные родовые пути на фоне рецидива герпеса половых органов или бессимптомного выделения вируса риск герпеса новорожденных составляет 2—8%.
• При наличии высыпаний у женщины в момент родов кесарево сечение предотвращает передачу вируса простого герпеса новорожденному.

Инкубационный период составляет 1—28 суток (в среднем 4 суток). В большинстве случаев первые симптомы появляются уже после выписки здорового на вид новорожденного.

Прогноз герпетической инфекции у новорожденных зависит от течения заболевания. В 30% случаев поражению ЦНС может предшествовать поражение кожи, глаз и полости рта.

Грудное вскармливание не противопоказано. Ребенок может находиться вместе с мамой, но должен быть изолирован от других детей.

Профилактика генитального герпеса

• Всем пациентам с ИППП следует рассказывать о правилах безопасного полового поведения. Предупреждать их о возможности заражения при орогенитальных сношениях.
• Использование презервативов снижает риск передачи ВПГ-2 на 50%. Однако эффективность презервативов зависит от их правильного использования, локализации высыпаний и особенностей половой жизни (оральных половых сношений).
• Прием антивирусных препаратов снижает риск передачи ВПГ-2 на 48%, что может служить дополнением к использованию презервативов.